企业在甲类车间一层设备平台管道支架安装过程中违章实施电焊动火作业，高温焊渣引燃可燃蒸汽后发生爆燃。
1. 动火作业管理混乱。企业未对开展的动火作业进行报备和承诺公告，未按流程进行审批，在正在运行的装置附近动火未按照《危险化学品特殊作业安全规范》（GB30871-2022）的要求落实安全管控措施，导致发生燃爆。
2. 设备日常完好性管理严重缺失。动火区域设有两只就地可燃气浓度报警探头。经查阅企业有毒可燃气体报警主机历史数据，系统主板于8月4日前后损坏，之后再未发出报警信号，企业未及时发现。
3. 物料管理不规范。工人在乙基-三苯基膦溴化膦纯化作业完成加料后未及时妥善处理剩余物料，遗留现场的物料在高温下持续挥发导致形成可燃蒸汽。
4. 违规开展检维修作业。罔顾隔壁车间装置正在运行且现场存有易燃物料的现实风险，违规开展检维修特别是动火作业。在非必要的情况下开展交叉作业，导致事故后果扩大。
5. “三同时”管理不到位。企业加装设备未按照法律法规和文件要求履行“三同时”手续，未批先建，导致改建风险游离于监管之外。
经现场勘查、专家技术分析，事故调查组认定，安徽金善医药科技有限公司“8·7”燃爆事故是一起因违章技改、违章动火导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1. 事故发生单位
安徽金善医药科技有限公司（以下简称：金善公司）位于安庆高新区环城西路66号，紧邻环城西路西侧，企业成立于2016年，统一社会信用代码：91340800MA2MRXMG9X，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本3227.5万元，法定代表人周某。企业主要生产三苯基膦、乙基三苯基溴化膦、丁基三苯基溴化膦、硼酸三丁酯、3-丁烯-1-醇等产品。企业目前投产的项目为年产6000吨三苯基膦、350吨乙（丁）基三苯基溴化膦、300吨硼酸三丁酯及10吨3-丁烯-1-醇项目。该项目安全条件评价于2017年3月13日审查通过，安全设施设计专篇于2018年3月19日审查通过，试生产方案于2018年12月7日通过专家审查，于2018年12月18日投料试车，2019年8月竣工验收。首次取得安全生产许可证的时间为2019年8月26日，*近一次换证时间为2022年8月26日。
2. 外协单位
1.合肥科安设备安装有限公司安庆分公司（以下简称：科安公司）成立于2016年2月23日，法定代表人：王某彪，统一社会信用代码：91340800MA2TDEC1D（1-1），注册地址：安徽省安庆市大观区花亭路华贸新村1幢14#门面，经营范围：石油化工工程、机电安装工程、锅炉安装改造维修施工：压力管道安装施工；工业管道带压堵漏工程；中央空调设备安装；消防工程、防腐保温工程、室内外装饰工程、管道工程非开挖、建筑智能化工程：机电设备、材料销售；电气仪表自动化安装调试。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号：D234025075，资质等级：建筑机电安装工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级，有效期至2024年12月31日，《安全生产许可证》编号：（皖）JZ安许证字【2007】010199-2-2，有效期至2025年12月19日。
2.安徽昌瑞科技有限公司（以下简称：昌瑞公司），公司成立于2019年4月8日，法定代表人为刘某海，注册资本为1000万元人民币，统一社会信用代码为91340800MA2TL8H877，企业地址位于安徽省安庆市宜秀区大桥街道文苑路188号筑梦新区1号楼，所属行业为研究和试验发展，经营范围包含：自动化技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让、技术推广及软硬件的贸易；仪器仪表及自动化系统的集成、施工安装、技术支持、运维服务及产品贸易；电气及自动化技术开发、技术支持、系统集成、施工安装、运维服务及产品贸易；信息技术开发、应用及集成；企业信息化系统开发、应用及集成；安全仪表系统功能安全技术咨询、验证；生产过程控制技术优化、现代管理及服务。
（二）现场作业人员与事故企业关系
科安公司、昌瑞公司曾作为正规第三方承包商，承接金善公司项目，进入企业进行施工。金善公司当时按照企业承包商管理制度，对两家企业的资质、条件进行过审查，并在施工过程中进行正规管理。
2024年6月29日，因需要在事发车间进行设备平台改造施工作业，金善公司实际控制人周某仁联系肖某斌，要求派遣工作人员进厂施工作业。7月8日，肖某斌个人安排罗某等4人进入金善公司施工，并约定工人工资由肖某斌统一结算，待金善公司支付给肖某斌后由其分发给工人。同时，周某仁还联系了昌瑞公司负责人杨某武，派遣2人在同一现场开展电气安装接线作业。金善公司设备主管高某对上述人员开展教育培训后，进入现场作业。
（三）事故发生地点情况
事故原始现场2处，均位于甲类生产车间（共3层，设东、西2个防火分区）一层东侧的防火分区内（如图所示），具体情况如下：
1.甲类车间一层南侧设备平台的管道支架安装动火作业点（以下简称“一层设备平台”）
一层设备平台有1台1000L反应釜，2台500L反应釜（新增加），北侧设钢斜梯。平台框架东侧（靠近钢斜梯处）已经焊接上一只管道支架，平台东侧地面遗留电焊机、通风百叶窗、烧毁的安全帽等，电焊钳位于钢制作业台（高约1米）上，设备平台动火点附近遗留有未使用的焊条，平台钢斜梯上遗留一只未安装的管道支架。设备平台东边隔墙上的防爆电气箱门处于开启状态。平台南边为车间室外真空泵区（已经烧毁）、东边为封闭结构的干燥间，西侧是2台3000L泄爆罐及2台已经烧毁的塑料水槽，平台北侧为车间中间通道，中间通道北侧有一间封闭结构的作业间（即乙基三苯基溴化膦纯化作业现场）。
2.甲类车间一层北侧的封闭结构作业间（乙基三苯基溴化膦纯化作业现场，以下简称“北侧作业间”）
自7月31日起至事故发生时，企业在该封闭作业间内进行乙基三苯基溴化膦纯化作业（采用溶剂除杂）。根据事故现场勘查，事故导致该作业间内钢制设备平台过火倒塌；作业间地面遗留有3只已烧毁仅剩外部钢支架的吨桶；用于打料的隔膜泵及连接软管已经烧毁，仅余金属材质的管件及泵进料端金属插管，金属插管遗留在作业间门口附近的石油醚吨桶残骸内。该作业间北侧窗户烧毁，玻璃碎片飞溅至窗外7-8米处；窗外的车间室外真空设备已经烧毁；作业间南侧对开防火门一扇关闭一扇打开；作业间南侧墙面上的通风百叶窗已在事故中飞落。
（四）事故前生产作业情况
金善公司三苯基膦生产线7月中旬停车，其他生产线今年未开车。自7月31日起，企业在北侧作业间内进行乙基三苯基溴化膦（为试生产期间滞留的库存）纯化作业，由车间主任闫某涛具体操作并备料。乙酸乙酯、石油醚均采用吨桶运入作业间，各备料半桶左右，其中石油醚吨桶放置于作业间出入口附近，乙酸乙酯吨桶放置于反应釜附近，另有一空桶放在窗边。7月31日上午10点左右投料作业，使用设备为该作业间南侧1台500L反应釜，乙基三苯基溴化膦（固体）100Kg从手孔投料，乙酸乙酯140Kg、石油醚（沸点60-90规格）140Kg采用隔膜泵投料，投料剩余的乙酸乙酯和石油醚均留在现场。投料后反应釜常温常压下搅拌至8月1日上午9点左右，车间主任闫某涛从手孔取样分析，因纯化效果不理想，经与公司主要负责人协商，计划在反应釜中再加部分甲基叔丁基醚继续纯化。8月7日上午8时30分左右，闫某涛在仓库领取一桶甲基叔丁基醚并临时摆放在车间外厂区道路上，事故发生前尚未运入车间。从8月1日开手孔取样后反应釜搅拌器持续运转直至8月7日事故发生。
（五）事故发生经过情况
7月31日，金善公司在北侧作业间1台500L反应釜进行乙基三苯基溴化膦纯化作业，投料后反应釜搅拌器持续运转直至8月7日事故发生。经现场勘查，反应釜倾倒但本体结构完整，手孔盖、管口法兰盖、视镜均未脱落，但手孔盖（8孔）仅一侧安装了2根螺栓，应为投料及取样后手孔盖未用螺栓上紧密封。
北侧作业间石油醚吨桶残骸内遗留了隔膜泵进料段与软管连接的金属插管，现场金属插管及快装接头完整；隔膜泵烧毁、连接隔膜泵与金属插管的软管烧毁，但软管内的导静电金属丝依旧连接在隔膜泵与金属插管之间。
7月31日至事发期间持续高温，反应釜内物料（主要是易燃溶剂）被连续搅拌运行7天，加速了溶剂（石油醚及乙酸乙酯）在密闭作业间的挥发。且石油醚吨桶打料完毕后，未将隔膜泵进料段的管道从桶口处取出，吨桶盖无法旋紧密封，吨桶中石油醚蒸汽从桶口持续挥发，同样在密闭作业间内聚集。由于该作业间面积较小，且属于封闭结构，挥发的蒸汽在空间内累积易达到爆炸极限。
2024年8月7日9点左右，金善公司在甲类车间东侧防火分区一层南侧的设备平台处进行管道支架动火安装作业，现场安装3人均为外协人员（王某林、仇某福、罗某），实际动火人为罗某（焊工证编号：T3408221975****5010），企业现场监护人1人（高某，金善公司设备主管），该作业现场另有2名外协人员（刘某晶、汪某泽，昌瑞公司员工）在进行配电箱电气接线作业。8月7日8时40分左右，王某林、仇某福、罗某等人对作业面杂物进行了清理，并在平台北侧车间中间过道处悬挂东西向的防火布作为隔离措施，该动火作业未办理动火作业许可证。
经调阅现场视频记录，2024年8月7日10时13分30秒，现场防火布左下角出现反射的火光，随后防火布向南侧漂移、出现明火且火势迅速扩大。10时13分32秒，溴化膦纯化作业间百叶窗向南飞出并穿过防火布。
综合上述信息分析，当日北侧作业间易燃溶剂蒸汽在密闭作业间内持续挥发聚集，并从半开的防火门蔓延扩散，高温焊渣引燃可燃蒸汽后发生爆燃，*终事故造成4人不同程度烧伤。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报情况
事故发生后，现场人员立即拨打火警并上报事故情况。10时20分左右，安庆高新区管委会接到事故报告，并向市应急管理局、市消防救援局报告。10时40分左右，安庆市应急管理局电话向省应急管理厅指挥中心初报，11时41分通过系统首报。
（二）事故应急救援情况
1.企业自救情况
事故发生后，在场受到烧伤的人员立即自行疏散，其他不在场车间人员赶往现场使用灭火器对火源进行灭火，由于火势较大未能扑灭。随即，金善公司进行人员疏散，将现场4名烧伤人员，以及2名撤离过程中崴脚、吸入烟气的人员紧急送往安庆石化医院进行救治，全厂紧急停工。
2.属地政府组织救援情况
10时21分，安庆市消防救援局指挥中心接到报警后，立即调派贵云路特勤站、宜城路特勤站、经开消防救援站、大龙山消防救援站、义津路消防救援站等5个消防救援站，14辆消防车、73名消防救援人员赶赴现场处置，并联动石化消防队5辆消防车前往增援。安庆高新区安监局接报后组织相关人员前往事故现场，市应急管理局接报后立即响应，赶赴事发现场，并协调卫健部门及医院开展紧急医疗救援和伤员转运工作。11时10分，现场火势基本扑灭，情况得到控制，事故未引发其他次生灾害。
（三）事故处置情况
事故发生后，为防止次生灾害发生，市应急管理局、市生态环境局指导企业对事故现场的废水全部储存至企业事故应急池储存逐步处理，并关闭相关排污管线和相连装置阀门，防止再次泄漏。同时，针对事故可能对周边的环境影响，协调相关部门对大气、水等情况进行监测，避免发生污染事件，现场处置有序推进，处置过程中未造成环境污染和次生灾害发生。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，省应急管理厅和省生态环境厅工作组立即赶赴事故现场，科学指导应急处置。应急管理、消防救援、卫健、生态环境、网信办等部门各司其职，各项应急救援工作开展有序，现场救援处置措施得当，信息报送及时，网络信息得到有序管控。未造成大气和水体污染，未引发次生事故，未造成舆情事件。应急处置评估为良好。
三、事故发生原因
企业在甲类车间一层设备平台管道支架安装过程中违章实施电焊动火作业，高温焊渣引燃可燃蒸汽后发生爆燃。
1.动火作业管理混乱。企业未对开展的动火作业进行报备和承诺公告，未按流程进行审批，在正在运行的装置附近动火未按照《危险化学品特殊作业安全规范》（GB30871-2022）的要求落实安全管控措施，导致发生燃爆。
2.设备日常完好性管理严重缺失。动火区域设有两只就地可燃气浓度报警探头。经查阅企业有毒可燃气体报警主机历史数据，系统主板于8月4日前后损坏，之后再未发出报警信号，企业未及时发现。
3.物料管理不规范。工人在乙基-三苯基膦溴化膦纯化作业完成加料后未及时妥善处理剩余物料，遗留现场的物料在高温下持续挥发导致形成可燃蒸汽。
4.违规开展检维修作业。罔顾隔壁车间装置正在运行且现场存有易燃物料的现实风险，违规开展检维修特别是动火作业。在非必要的情况下开展交叉作业，导致事故后果扩大。
5.“三同时”管理不到位。企业加装设备未按照法律法规和文件要求履行“三同时”手续，未批先建，导致改建风险游离于监管之外。
6.相关人员安全意识不强。现场施工人员未识别作业环境安全风险，未按要求开展环境危险有害因素分析即进行动火作业；现场管理人员未按照安全管理规定，履行特殊作业管理程序，同意违章作业。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故相关单位
金善公司：一是法律意识缺失，违规组织设备改造施工建设，未按《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安监总局令（第45号）依法履行程序，在未经立项、规划、许可的情况下组织对危险化学品生产项目进行施工建设。二是安全管理混乱，制度规章执行流于形式。企业安全管理制度与实际执行情况“两张皮”，企业承包商管理、特殊作业管理、设备仪表管理层层失守。三是安全意识淡薄，企业安全生产主体责任空悬。事发时企业实际控制人、主要负责人、安全管理人员均不在岗或不能履职，企业仅通过口头布置相关施工作业安全要求，现场仅有车间主任一人管理。
1.市高新区管委会：安全发展理念树得不牢，贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则不到位，督促相关部门履行安全监管责任有差距。
2.安庆高新区安全生产监督局：履行危险化学品企业安全生产监管职责不严，督促指导检查企业落实安全生产主体责任不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（3人）
1.肖某斌，群众。违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定，未依法取得相应资质证书，以个人名义承接化工设备安装；组织不具备安全技能的人员进入化工企业开展现场作业，并违规开展动火作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
2.高某，群众，安徽金善公司设备主管。作为现场监护人员未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）要求落实安全管理措施，对本起事故的发生负有重要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
3.罗某，群众，8月7日当天焊接动火作业人，未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）要求进行作业，对本起事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
1.周某仁，群众，安徽金善公司实际控制人。落实公司安全生产主体责任不到位，未全面履行企业安全生产管理**责任人责任。未经立项、规划、许可，擅自组织施工建设，安全管理混乱，制度规章执行流于形式，设备安全管理缺失，对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。
2.周某，群众，安徽金善公司法定代表人、主要负责人，落实公司安全生产主体责任不到位，未全面履行企业安全生产管理**责任人责任，对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。
3.闫某涛，群众，安徽金善公司车间主任，违规进行乙基-三苯基膦溴化膦进行纯化作业，存放在事发地的易燃物料（石油醚、乙酸乙酯）挥发后形成爆炸性气体环境，对本起事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入20%的罚款。
（三）建议对有关责任单位的处理
安徽金善公司，该公司安全生产主体责任不落实，未经许可擅自进行设备施工改造，特殊作业管理制度流于形式，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》**百一十四条，建议对其处五十万元罚款。
（四）对有关公职人员和单位的处理意见
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员相关问题，依规依纪依法进行问责处理。
六、事故主要教训
（一）企业实际控制人安全生产意识淡漠
企业实际控制人对企业具有实际指挥能力，却对安全生产管理工作极为漠视，肆意违反企业安全管理规章制度，导致企业全体人员安全意识差，企业整体安全管理失守。处理效益与安全的关系严重失衡，安全生产主体责任悬空，为赶工期组织设备安装及产品纯化交叉作业，并未层层压实安全管理责任，导致事故发生。
（二）企业安全管理制度形同虚设
企业虽然设立安环部，但是安环部部长事发前离职一个月，仅口头安排车间主任进行现场安全管理。企业未对承包商资质审查把关，便允许人员进场作业。企业特殊作业现场安全管理存在重大漏洞，未对作业人员进行安全技术交底，未按照特殊作业安全管理制度履行作业审批手续。
（三）企业安全管理组织架构混乱
企业实际控制人（法人）与企业实际控制人对企业实行双头管理，安全管理责任不明晰，安全责任落实不到位。对于事发地点分别安排相关方交叉作业，导致事故发生及事故后果扩大。
（四）企业特殊作业管理弄虚作假
企业当日污水池西侧动火作业履行安全管理规定，开具动火作业票证并上传至危化品监测预警系统，但是事发地动火作业仅由作业人员向公司设备主管高某口头告知便开展作业，选择性执行特殊作业审批制度，虚假安全承诺。
（五）企业现场安全管理不到位
企业同时安排两个第三方进行非必要的交叉作业，对双方交叉作业完全失管失察，作业现场管理混乱，安全措施落实失管失控，人员聚集，扩大了事故后果。事发现场北侧小房间长期存放易燃、易挥发危化品无人管理。
（六）企业设备仪表维保人员缺位
企业动火区域设有两只就地可燃气浓度报警探头，系统主板于8月4日前后损坏，之后再未发出报警信号，企业未及时发现。企业中控室设备仪表维保人员未取得特种作业证，仅记录报警状态，不能检查发现GDS报警设备故障，企业GDS报警设备故障只能通过外包运维检查维修发现。
（七）外协人员安全意识不强
第三方作业人员在企业施工过程中，未执行企业特殊作业管理规定，在公司设备主管（现场监护人）的口头许可下开展电焊作业，安全意识淡薄；未对现场安全情况进行确认，未做好安全措施的情况进行作业，基本安全技能欠缺。
七、事故整改和防范措施
（一）牢固树立安全发展理念，坚守安全红线
各级各部门和有关企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高政治站位，始终坚持“人民至上，生命至上”，强化底线思维、红线意识，把安全发展理念贯穿经济社会发展全方位和全过程。要深刻吸取事故教训，举一反三，切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，深入推进安全生产治本攻坚，排查整治重大隐患，严厉打击安全生产非法违法行为，切实扛起促一方发展、保一方平安政治责任，为高质量发展、安全发展提供有力的组织保障。
（二）强化化工园区管理，提升整体风险管控水平
高新区管委会要切实担负起化工园区高质量发展的主体责任，统筹好发展和安全两件大事，始终将安全生产摆在重要位置，在统揽本地区经济社会发展全局中，同步推进安全生产工作，及时研究解决安全生产重大问题。要对照《化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》《2024年化工园区安全整治提升实施方案》《化工园区安全风险排查治理导则》等文件要求，坚持问题导向，健全并有效落实园区管理各项管理制度，有效防控化工园区重大安全风险。
（三）压实企业主体责任，守牢安全**关
各相关企业要深刻吸取事故教训，正确处理好经济效益与安全生产的关系，严密梳理好安全生产责任清单，严格遵守国家法律法规标准规范要求。要常态化开展警示教育，切实做到“一厂出事故、 万厂受教育”，压实各方责任，以“时时放心不下”的责任感强化隐患排查和风险管控。要按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设要求，围绕项目设计、建设施工、检测检验、竣工验收、安全评价、特种设备管理、高风险作业管理、重大危险源管理、员工安全培训、风险承诺公告、应急预案编制与演练等各个环节，全面辨识管控风险，深入排查治理事故隐患和突出问题，采取有力有效措施消除安全隐患，坚决防范遏制事故发生。
（四）深入现场实地，强化监管执法
要综合运用“线上+线下”监管手段，切实加强对危险化学品企业安全监管执法检查。要深入企业生产作业一线特别是风险高、不放心的重点企业，聚焦特殊作业、检维修作业等事故易发环节以及危化品储存、承包商准入等安全管理薄弱环节，提高执法检查精准性，确保查细、查深、查透，严防走形式、走过场。要敢于动真碰硬，防止监管执法“宽松软虚”，对发现的违法违规行为特别是构成重大隐患的“三违”行为，要坚决立案查处，依规依纪依法严肃追究相关责任者的责任。
（五）突出精细化工企业，精准防控风险
高新区要针对园区内精细化工企业多的现状及精细化工企业原料种类多、工艺流程复杂、工艺风险性高等特点，强化安全监管，精准防控安全风险。一是要组织园区内精细化工企业开展安全生产大检查，重点对安全责任落实情况和安全管理能力开展排查，管控措施要精准到位；对近年来国内精细化工企业事故暴露出的问题隐患，举一反三全面深入彻底排查整治。二是要督促涉重大危险源及高危工艺企业有效落实重大危险源安全包保责任制和高危工艺管理要求，抓住企业关键人、重点人，不断提升风险防控水平。三是强化日常监管检查，紧盯危险化学品储存场所，查是否存在超量、超品种、超范围储存危险化学品情况；紧盯生产设施和控制装置，查是否擅自变更生产工艺、设备、物料、参数；紧盯承包商人员和特殊作业管理，查是否落实承包商准入和特殊作业安全管理规范要求；紧盯GDS、DCS、SIS等关键设备，查设备是否完好、是否擅自摘除连锁。
（六）标本兼治，健全化工安全风险管控的长效机制
